以下の項目を入力して送信してください。
患者さま氏名
ふりがな
性別 女性男性
生年月日
郵便番号 ※ハイフンなしで入力してください（例：1690074）
住所
電話番号
キーパーソン氏名
患者さまとの関係
キーパーソン電話番号
初回アポイント連絡先 本人キーパーソンケアマネジャー
歯科的主訴・困っている内容
患者さんの状態 寝たきりほぼ寝たきり(30分位座位保持可能)介助があれば移動できる自分で移動できる
病院名 医師名 主な病気
担当ケアマネジャー氏名
事業所名
被保険者番号
保険者番号
保険者名 （新宿区 or その他）
要介護区分 要支援要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５
認定年月日
認定有効期間 開始日 終了日
介護保険負担割合 １割２割３割
依頼者の氏名
FAX番号
メールアドレス（依頼内容を自動返信します）
その他（歯科的主訴以外の特記事項）
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